RVT Registrant : The New Brunswick Veterinary Medical Association

Name / nom*
First/premier Middle/milieu Last/dernier
Full mailing address / adresse postale complète*
Telephone*
S.I.N. / NAS #*
Email / couriel*
Cell
DOB / DdeN*
Date Format: DD slash MM slash YYYY
Place of Birth / Lieu de naissance*
I have or will receive the following degree or degrees / J’ai ou je vais recevoir les diplomes ou certificats suivant*
Degree / degré School / école Major / majeure Graduation Date / date d'obtention du diplôme
I now am or previously was registered as a Registered Veterinary Technician in another jurisdiction / Je suis maintenant ou j’étais auparavent enrégistrer comme Technicienne Vétérinaire Agréée dans une autre jurisdiction*
- Yes / Oui
- No / Non
License Details
Licensing Body Issue Date Expiry Date
Membership Type*
- NBVMA ($70.00 + $10.50 HST) + EVTA ($128.75) + Service fee $5.00 = $214.25
- Student: NBVMA ($0) + EVTA ($20.00) + Service fee $5.00 = $25.00
- New Graduate: NBVMA ($20.00 + $3.00 HST) + EVTA ($20.00) + Service fee $5.00 = $48.00
Agreement*
- By checking this box I verify the following:
  
  The above information is true.
  
  That I will ethically practice as a Veterinary Technician. / que je practiquera commme Technicien (ne) ethiquement.
  
  That I will undertake to practice the duties of a veterinary technician in a professional and becoming manner, in accordance with Bylaw 19: “Registered Veterinary Technicians” of the New Brunswick Veterinary Medical Association. / Que je m’engage de remplir les fonction de technicienne vétérinaire de facon professionel et de manière bien en accord avec la loi 19 “Technicien(ne) Vétérinaire Agréé(e)” de l’Association des Médecins Vétérinaires du Nouveau Brunswick.
  
  That I authorize the N.B.V.M.A. to make those inquiries that it deems relevant to my application for registration with the N.B.V.M.A. from those educational institutions that I have attended and those licensing bodies of which I am or have been a member. I also hereby authorize those educational institutions and licensing bodies to provide to the N.B.V.M.A. all such information requested by it. / Que j’autorise l’AMVNB de faire les demandes qu’il juge applicable a ma demande d’enrégistrement avec l’AMVNB, des institutions d’éducations que j’ai fréquenté et des autres associations vétérinaire dont je suis membre, et de leur demander de fournire à l’AMVNB toutes les informations demandées.
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Degree / degré	School / école	Major / majeure	Graduation Date / date d'obtention du diplôme

Licensing Body	Issue Date	Expiry Date